Cách tính và thủ tục thanh toán viện phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở – Dành cho người có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Thẻ BHYT có thời hạn 5 năm liên tục chắc không còn xa lạ gì với chúng ta, tuy nhiên để hiểu rõ cách tính và cần chuẩn bị hồ sơ gì để được nhận phần chênh lệch chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì không phải ai cũng nắm rõ.

Vì thế để hiểu rõ vấn đề này, bảo đảm được quyền lợi của mình, chúng ta cùng xem hướng dẫn bên dưới, đây là hướng dẫn của BHXH TP.HCM (Thông báo 405/TB-BHXH, ngày 10/03/2017).

1. Điều kiện

Người có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.

Theo quy định hiện nay 6 tháng lương cơ sở là 7.260.000 đồng (1.210.000 đồng/tháng).

Từ 01/01/2015 đến 01/05/2016, tính 6 tháng lương cơ sở là 6.900.000 đồng (trước 01/05/2016 là 1.150.000 đồng/tháng).

Ví dụ 1:

Ông Nguyễn Văn A tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 31/12/2015.

Ngày 01/08/2016, Ông A mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Tổng chi phí cùng chi trả của Ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/08/2016 là 20.000.000 đồng. Khi đó Ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng – 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/08/2016.

Ví dụ 2:

Ông Nguyễn Văn B tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm vào ngày 01/06/2016.

Ngày 01/08/2016, Ông B mang hóa đơn chứng từ đến cơ quan BHXH đề nghị thanh toán phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Tổng chi phí cùng chi trả của Ông B từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/08/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 đến 31/05/2016 là 5.000.000 đồng (số tiền này không được làm cơ sở thanh toán vì thời điểm để tính 05 liên tục là 01/06/2016) và số tiền cùng chi trả từ ngày 01/06/2016 đến 01/08/2016 là 15.000.000 đồng – 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/08/2016.

2. Thủ tục

– Thẻ BHYT có dòng chữ : “ Thời điểm đủ 05 năm liên tục…” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

– Hóa đơn viện phí (bản chính)

– Lập phiếu Giao nhận hồ sơ, thời hạn giải quyết như sau:

+ Mẫu 502 đối với hồ sơ cấp giấy xác nhận không cùng chi trả, hồ sơ điều trị tại 01 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này là 16 ngày làm việc.
+ Mẫu 503 đối với hồ sơ điều trị tại 02 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này 21 ngày làm việc.
+ Mẫu 504 đối với hồ sơ điều trị tại 03 bệnh viện, thời gian giải quyết hồ sơ này là 26 ngày làm việc.
+ Mẫu 505 đối với hồ sơ điều trị tại bệnh viện thuộc các tỉnh thành khác;
+ Mẫu 510 đối với hồ sơ điều trị tại các bệnh viện thuộc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía nam, thời gian giải quyết hồ sơ là 40 ngày làm việc.

Lưu ý:

– Nếu nộp tại BHXH quận (huyện) thì thời gian giải quyết các hồ sơ 502, 503, 504 cộng thêm 4 ngày
– Mẫu 50….có trên trang web của BHXH TP.HCM
– Nơi nào phát hành thẻ BHYT thì nơi đó cấp giấy không đồng chi trả.

Lưu ý khác liên quan đến khám chữa bệnh BHYT (trừ hồ sơ thanh toán chênh lệch đồng chi trả đối với thẻ BHYT 5 năm liên tục): BHXH chỉ tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm 2016 đến hết ngày 31/03/2017, áp dụng tại TP.HCM  (Công văn 406/BHXH-GD2)